Table of contents
Share Post
Persyaratan
- Mengisi formulir permohonan
- Identitas lengkap pemohon (foto copy KTP)
- Foto copy akte pendirian Badan Hukum (pemohon Badan Hukum);
- Foto copy NPWP;
- Foto copy Nomor Pokok Peserta (NPP) BPJS Ketenagakerjaan;
- Foto copy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan notaris atau bukti surat kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun.
- Dokumen SPPL untuk Klinik rawat jalan , atau dokumen UKL-UPL untuk rawat inap
- Foto copy HO
- Daftar riwayat hidup yang disahkan oleh instansi berwenang;
- Gambar denah bangunan medik dasar swasta rawat inap
- Denah lokasi penyelenggaraan medik dasar;
- Daftar Sarana prasarana
- Daftar pelayanan yang diberikan
- Daftar tarif biaya
- Daftar ketenagakerjaan terdiri dari :
- Tenaga medis terdiri paling sedikit : 2 orang dokter , 1 Dokter Penanggung Jawab Klinik dengan lampiran :
- Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR)
- Foto copy Surat Izin Praktek (SIP)
- Foto copy ijazah terakhir. Dokter harian (dokter gigi pemberi pelayanan) dengan lampiran : 1) Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR) 2) Foto copy Surat Izin Praktek (SIP) 3) Foto copy ijazah terakhir 2. Tenaga Keperawatan dengan lampiran : i. Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR),Foto copy Surat Izin Praktek (SIP) iii. Foto copy ijazah terakhir 3. Tenaga Kesehatan Lainnya dengan lampiran : Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR), Foto copy Surat Izin Praktek (SIP),Foto copy ijazah terakhir 4. Tenaga Non Kesehatan sesuai kebutuhan 5. Point a,b,c harus ada surat keterangan tidak keberatan dari Atasan Langsung (bagi pegawai Aparatur Sipil Negara)
15. Rekomendasi Puskesmas setempat
16. Surat keterangan fasilitas penggunaan listrik dan air
17. Pas foto berwarna ukuran 4×6 sebanyak 2 (dua) lembar
18. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Semarang
Waktu Penyelesaian
10 Hari kerja
terlampir dalam SOP
Biaya/ Tarif
0
Produk Pelayanan
IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA
Nomor Whatsapp Layanan Pengaduan :
081215000512
Informasi Terkait
