Izin Penyelenggaraan Klinik Utama Kota Semarang

Persyaratan

Mengisi formulir permohonan
Identitas lengkap pemohon (foto copy KTP)
Foto copy akte pendirian Badan Hukum (pemohon Badan Hukum)
Foto copy NPWP
Foto copy Nomor Pokok Peserta (NPP) BPJS Ketenagakerjaan
Foto copy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan notaris atau bukti surat kontrak minimal jangka waktu
(lima) tahun.
Dokumen SPPL untuk Klinik rawat jalan , atau dokumen UKL-UPL untuk rawat inap
Foto copy HO
Daftar riwayat hidup yang disahkan oleh instansi berwenang;
Gambar denah bangunan medik dasar swasta rawat inap;
Denah lokasi penyelenggaraan medik dasar;
Daftar Sarana prasarana
Daftar pelayanan yang diberikan
Daftar tarif biaya
Daftar ketenagakerjaan terdiri dari : a.Tenaga medis terdiri paling sedikit : 2 orang dokter 1)Dokter Penanggung Jawab Klinik dengan lampiran : -Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR) -Foto copy Surat Izin Praktek (SIP) -Foto copy ijazah terakhir 2)Dokter Spesialis dengan lampiran -Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR) -Foto copy Surat Izin Praktek (SIP) -Foto copy ijazah terakhir 3)Dokter harian (dokter gigi pemberi pelayanan) dengan lampiran : -Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR) -Foto copy Surat Izin Praktek (SIP) -Foto copy ijazah terakhir b.Tenaga Keperawatan dengan lampiran : ?Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR) ?Foto copy Surat Izin Praktek (SIP) ?Foto copy ijazah terakhir c.Tenaga Kesehatan Lainnya dengan lampiran : ?Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR) ?Foto copy Surat Izin Praktek (SIP) ?Foto copy ijazah terakhir d.Tenaga Non Kesehatan sesuai kebutuhan e.Point a,b,c harus ada surat keterangan tidak keberatan dari Atasan Langsung (bagi pegawai Aparatur Sipil Negara)
Rekomendasi Puskesmas setempat
rekomendasi Persatuan Dokter Spesialis terkait tentang sajian pelayanan yang dilaksanakan
Surat keterangan fasilitas penggunaan listrik dan air;
Pas foto berwarna ukuran 4×6 sebanyak 2(dua) lembar
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Semarang